Tratamiento de la Esquizofrenia

Esquizofrenia | Psicosis | Trastorno psicótico | Adultos | Adolescentes

Generalmente se denomina psicosis cuando hay una ruptura del juicio con la realidad. Sin embargo esto puede ocurrir de forma transitoria y sin secuelas. En otras ocasiones la situación es más grave y duradera y en ese caso hablamos de enfermedades mentales como la esquizofrenia o el trastorno delirante. La esquizofrenia es la patología psiquiátrica más grave.

La esquizofrenia es una enfermedad mental grave que suele cursar con periodos de exacerbación en los que el paciente pierde el contacto con la realidad de forma importante y suele presentar dificultades para valerse por si mismo por lo que puede requerir un ingreso en un hospital para poder recibir un tratamiento intensivo. Una vez superada esta exacerbación el paciente recupera el contacto con la realidad y suele mantenerse estable durante años siempre que mantenga el tratamiento farmacológico. En esta estabilidad, el paciente suele ser capaz de trabajar, de relacionarse con normalidad con los demás y de hacer una vida prácticamente normal.

En nuestra consulta ofrecemos una aproximación integral al tratamiento de la esquizofrenia. Nuestra experiencia en diferentes Hospitales y en Unidades de hospitalización de Psiquiatría nos permite tener una amplia experiencia en este tipo de casos. El tratamiento farmacológico junto con la abstinencia del consumo de sustancias es clave para conseguir una evolución favorable que permita al paciente desarrollar una vida plena en todos los aspectos. El seguimiento debe ser estrecho y personalizado, siendo el psiquiatra la persona de referencia ante cualquier incidencia. Es vital una relación de confianza entre paciente, familia y médico.

¿Qué es la Esquizofrenia?

Tradicionalmente la esquizofrenia ha sido considerado como un trastorno mental crónico, severo e incapacitante que ha afectado a las personas a lo largo de la historia. Sin embargo, desde la aparición de los tratamientos antipsicóticos la mejora de la calidad de vida de los pacientes con esquizofrenia ha sido espectacular. Es una enfermedad frecuente que padece 1 de cada 100 personas.

Cuando la persona con esquizofrenia sufre un brote de la enfermedad, puede escuchar voces que otros no oyen, o pensar que los demás pueden leer su mente, controlar sus pensamientos o confabular para hacerles daño. Esto puede aterrorizarlas y convertirlas en personas retraídas y fácilmente irritables. En estos episodios, las personas con esquizofrenia pueden hablar sin sentido, pueden sentarse durante horas sin moverse ni hablar e incluso puede parecer que se sienten perfectamente bien hasta que expresan lo que verdaderamente están pensando.

Los tratamientos ayudan a aliviar mucho los síntomas de la esquizofrenia, si bien en algunos casos las personas tienen que lidiar con ellos a lo largo de toda la vida. No obstante, muchas personas con esquizofrenia pueden llevar una vida gratificante y significativa en la comunidad. Los investigadores están desarrollando medicamentos cada vez más eficaces y utilizando nuevas herramientas de investigación para comprender las causas de la esquizofrenia.

Tipos de Esquizofrenia

Los tipos de esquizofrenia están definidos por los síntomas que predominan en la evaluación del paciente con esquizofrenia y es frecuente que el cuadro incluya síntomas que son característicos de más de un subtipo. Debido a esta falta de especificidad, en la última actualización de la clasificación de enfermedades mentales DSM5 se han suprimido estos subtipos. No obstante, pasamos a describir las características que más definían a estos subtipos en las clasificaciones anteriores:

• Esquizofrenia paranoide. La persona se siente extremadamente suspicaz, perseguida, o con sentimientos de grandiosidad, o siente una combinación de estas emociones. En este tipo de esquizofrenia predominan los delirios y las alucinaciones. Característicamente, cursa en forma de brotes con recuperación, en ocasiones completa, de los mimos. Tiene buen pronóstico si se diagnostica pronto y se trata correctamente.
• Esquizofrenia desorganizada. La persona es frecuentemente incoherente en el hablar y en el pensar, pero puede que no tenga alucinaciones. Este tipo de esquizofrenia, afortunadamente, poco frecuente tiene mal pronóstico, y la respuesta al tratamiento no suele ser buena. No suele cursar en brotes sino que el curso suele ser progresivo.
• Esquizofrenia catatónica. La persona está alienada, silenciosa, negativa y frecuentemente asume posiciones del cuerpo extrañas. Es un tipo de esquizofrenia muy poco frecuente, aunque en ocasiones podemos ver algún episodio de esquizofrenia catatónica en pacientes que posteriormente desarrollan una esquizofrenia paranoide típica.
• Esquizofrenia residual. Viene a ser la fase crónica de la esquizofrenia. Suele aparecer en pacientes que han padecido una esquizofrenia paranoide durante muchos años, con numerosos episodios de descompensación, normalmente motivados por una mala adherencia al tratamiento. Estos pacientes ya no experimentan los síntomas habituales de la esquizofrenia paranoide, como alucinaciones y delirios, sino que predominan lo que llamamos síntomas negativos como la apatía, el desinterés, la falta de capacidad para sentir, etc.
• Trastorno esquizoafectivo. El trastorno esquizoafectivo es una enfermedad compleja, de difícil diagnostico y tratamiento. Son pacientes que tienen síntomas de esquizofrenia en diferentes momentos de su evolución pero que también presentan síntomas de trastorno bipolar. Con frecuencia se confunde con ambos enfermedades y de hecho para algunos no es una enfermedad independiente. Algunos pacientes pueden beneficiarse de tratamiento con litio como en el trastorno bipolar.

Síntomas de la Esquizofrenia

Los síntomas de la esquizofrenia se clasifican en tres categorías principales: síntomas positivos, síntomas negativos y síntomas cognitivos.

Los síntomas positivos de la esquizofrenia son comportamientos psicóticos que no se ven en personas sanas. Las personas con síntomas positivos frecuentemente "pierden contacto" con la realidad. Estos síntomas pueden aparecer y desaparecer, a veces son intensos y otras veces casi imperceptibles; dependiendo si el individuo está recibiendo tratamiento o no. Los síntomas positivos incluyen: alucinaciones, delirios, trastornos del pensamiento y/o trastornos del movimiento. El paciente con esquizofrenia con frecuencia puede expresar que escucha voces dentro o fuera de su cabeza. Estas voces suelen ser personas que comentan las cosas que hace el paciente, aunque también pueden insultarle o amenazarle. En ocasiones estas voces pueden darle ordenes o controlarle el movimiento. Las alucinaciones en forma de "voces" son el tipo de alucinación más común en la esquizofrenia.

Otro tipo de síntoma positivo en la esquizofrenia son los delirios. Estos se caracterizan por ser ideas, generalmente falsas, que el paciente establece de forma patológica y que por definición son irrebatibles a la argumentación lógica. Esta última es la característica principal del delirio, que por mucho que intentemos razonar con el paciente que lo que piensa y por tanto dice es imposible, no conseguiremos que el paciente deje de pensar lo que piensa. Precisamente, esta incapacidad de dejar de pensar lo que piensa es lo que le hace estar enfermo, y no darse cuenta que está enfermo es parte de su enfermedad. Muchos familiares insisten en intentar convencer al paciente de su error pero lo único que consiguen es que el paciente se enfade y se aleje de ellos. Lo único que puede hacer desaparecer el delirio es el tratamiento farmacológico y mientras esto no ocurra es mejor no confrontarle con el delirio.

Los síntomas negativos de la esquizofrenia consisten en todo lo que pierde el paciente a causa de la esquizofrenia. Estos síntomas son más difíciles de reconocer, ya que muchas veces se confunden con los de la depresión u otras condiciones. Estos síntomas incluyen: "afecto plano" (la persona no mueve el rostro o habla con una voz desanimada y monótona), falta de satisfacción en la vida diaria, falta de habilidad para iniciar y mantener actividades planificadas y/o falta de comunicación, incluso cuando la persona se ve forzada a interactuar. Los pacientes con esquizofrenia que presentan muchos episodios o brotes tienen más riesgo de presentar síntomas negativos, si bien en algunos casos aparecen estos síntomas desde el comienzo de la enfermedad. Los síntomas negativos son mucho más resistentes al tratamiento y su presencia indica cronicidad y peor pronóstico.

Los síntomas cognitivos de la esquizofrenia son más sutiles. Al igual que los síntomas negativos, estos síntomas son difíciles de reconocer como parte de este trastorno. Estos síntomas incluyen: "funcionamiento ejecutivo" (habilidad para comprender información y utilizarla para tomar decisiones) deficiente, problemas para concentrarse o prestar atención y/o problemas con la "memoria de trabajo" (habilidad para utilizar información inmediatamente después de haberla aprendido). Los síntomas cognitivos son los responsables del primer nombre que se dio a la esquizofrenia, demencia precoz. Emil Kraepelin, a finales del siglo XIX, denomino demencia precoz a una enfermedad que provocaba una demencia a personas jóvenes después de un brote de alucinaciones y delirios. Actualmente, los síntomas cognitivos nada tienen que ver con los que veían nuestros antecesores gracias a los antipsicóticos. Lo que más aumenta el riesgo de que aparezcan síntomas positivos es la persistencia de los síntomas positivos como las alucinaciones y los delirios. A mayor número de brotes, más síntomas cognitivos. Es fundamental conseguir la adherencia al tratamiento para que prevenir los brotes y por tanto, el deterioro cognitivo.

Causas de la Esquizofrenia

Se considera a la esquizofrenia un trastorno de base genética en el que pueden influir diferentes factores.

Genes y medio ambiente. La esquizofrenia tiene una base hereditaria. La enfermedad ocurre en un 1% de la población general y en un 10% de las personas que tienen un parentesco de primer grado con alguien que padece del trastorno, como un padre o un hermano. Las personas que tienen un parentesco de segundo grado con alguien que padece la enfermedad (tíos, abuelos o primos) también tienen más probabilidades de desarrollar esquizofrenia que la población general. El riesgo es mayor para un gemelo idéntico de una persona con esquizofrenia. En este caso, existe entre un 40% a 65% de posibilidades de desarrollar el trastorno. Estudios recientes indican que la esquizofrenia puede resultar, en parte, por la disfunción de un cierto gen que es clave en la creación de importantes químicos del cerebro.

Diferente química y estructura del cerebro. Un desequilibrio en las reacciones químicas complejas e interrelacionadas del cerebro, que incluyen los neurotransmisores dopamina y glutamato (entre otros), pueden jugar un papel decisivo en el desarrollo de la esquizofrenia. Los neurotransmisores son sustancias que permiten la comunicación entre las neuronas. Hoy en día se sigue estudiando la química del cerebro y su relación con la esquizofrenia.

Los factores psicosociales de la esquizofrenia no parecen tener una acción causal, y las condiciones sociales negativas más bien parecen consecuencia y no causa de la enfermedad. Si bien en el pasado se identificó a la familia como generadora de la esquizofrenia, en la actualidad se ha desestimado esta propuesta, y la familia tan sólo se vincula al pronóstico del trastorno, puesto que las recaídas son más frecuentes en sujetos con familias que expresan un elevado grado de hostilidad e incomprensión hacia la enfermedad. Parece evidente que la esquizofrenia se relaciona con una elevada vulnerabilidad biológica específica, que quizá pudiera ser desencadenada por estrés o aparecer de forma autónoma sin desencadenantes concretos.

Antiguamente en España la esquizofrenia empezaba en los varones cuando se marchaban al servicio militar. Esto suponía un factor de estrés muy importante que sobre una vulnerabilidad genética, ponía en marcha el proceso de la enfermedad. Actualmente, suele ser el consumo de tóxicos lo que actúa como desencadenante.

Evolución y pronóstico de la Esquizofrenia

La esquizofrenia afecta a hombres y mujeres por igual. Se da en índices similares en todos los grupos étnicos alrededor del mundo. Los síntomas como las alucinaciones y los delirios generalmente comienzan entre los 16 y los 30 años. Los hombres tienden a experimentar los síntomas un poco antes que las mujeres. En la mayoría de los casos, las personas no desarrollan la esquizofrenia después de los 45 años. Puede resultar difícil diagnosticar esquizofrenia en un adolescente, ya que los primeros indicios pueden incluir: cambio de amigos, caída de las notas, problemas para dormir e irritabilidad; que son comportamientos comunes entre los adolescentes. Existe una combinación de factores que pueden predecir la esquizofrenia en casi un 80% de los jóvenes en riesgo de desarrollar la enfermedad. Estos factores incluyen: aislamiento y retraimiento, aumento de pensamientos y sospechas inusuales y antecedentes familiares de psicosis. En los jóvenes que desarrollan la enfermedad, esta etapa se llama período "prodrómico".

Aunque con amplias variaciones y condicionantes, los predictores de un pronóstico positivo de la esquizofrenia se concretan en el inicio agudo, la situación de pareja, el país en desarrollo y el subtipo agudo y catatónico, mientras que los predictores negativos se refieren al inicio insidioso, el sexo masculino, la mala adaptación premórbida, el consumo de drogas y los subtipos desorganizada y simple.

Lo que más va a influir en el pronóstico es la evolución que tenga la enfermedad en los primeros 5 años. En este sentido, la sucesión de brotes en este periodo de tiempo conllevará mayor deterioro cognitivo y más síntomas negativos en el futuro. Por tanto, es fundamental, prevenir los episodios en estos primeros 5 años, garantizar la adherencia al tratamiento y asegurar la abstinencia de drogas.

Tratamiento de la Esquizofrenia

La base del tratamiento es la medicación antipsicótica que debe tomarse tanto en las exacerbaciones como en el mantenimiento para evitar las recaídas. Hay que tener en cuenta que la causa más frecuente de recaída es el abandono de la medicación seguida del consumo de tóxicos.

No obstante, las personas responden de diferentes maneras a los medicamentos antipsicóticos y no se puede garantizar de antemano cómo una persona responderá. Algunas personas padecen efectos secundarios cuando comienzan a tomar estos medicamentos, pero en su mayoría desaparecen después de unos días y a menudo pueden ser tratados con éxito. De todas formas, es aconsejable no conducir vehículos hasta no adaptarse a los nuevos medicamentos antipsicóticos.

Los tratamientos psicosociales pueden ayudar a las personas con esquizofrenia que ya están estabilizadas con medicamentos antipsicóticos. Estos tratamientos ayudan a las personas a afrontar los desafíos diarios de la enfermedad, como dificultad con la comunicación, el cuidado personal, el trabajo y las relaciones con los demás. Aprender y usar mecanismos para hacer frente a estos problemas les permite a las personas con esquizofrenia socializarse y asistir a la escuela y al trabajo.

Los pacientes que reciben tratamiento psicosocial de forma regular y complementaria a la medicación, tienen más probabilidades de continuar con los medicamentos (adherencia) y menos probabilidades de sufrir recaídas o terminar hospitalizados.